Des milliers d’emplois supprimés, des projets de recherche stoppés net, des populations clés abandonnées : la crise du financement de la lutte contre le VIH frappe d’abord les acteurs communautaires. Alors que le repli des bailleurs du Nord converge avec une offensive anti-droits et une volonté de refonte de l’architecture de la santé mondiale, les organisations de terrain plaident pour que celle-ci implique un transfert réel de ressources, de technologies et de pouvoir.
Les premiers mois de l’année 2025 ont constitué un tournant décisif dans la santé mondiale, avec l’arrêt brutal du plan d’aide d’urgence à la lutte contre le sida à l’étranger (President’s Emergency Plan for AIDS Relief – PEPFAR en anglais), principal bailleur mondial dans la lutte contre le VIH[1]Ce plan d’aide d’urgence à la lutte contre le sida à l’étranger a été lancé en 2003 par le président des États-Unis de l’époque, George W. Bush.. L’événement s’inscrit dans la continuité de plusieurs décisions politiques des pays du Nord, réduisant les montants alloués à la solidarité internationale et conditionnant leur usage. Cet article propose d’examiner les effets de ces coupes à partir de l’expérience et des données du réseau de Coalition PLUS[2]Coalition PLUS est une union internationale d’organisations communautaires de lutte contre le VIH, fondée en 2008, qui regroupe une centaine d’organisations intervenant dans 51 pays : … Continue reading, en s’interrogeant sur les reconfigurations de l’espace de la société civile, les modalités d’action communautaire et les conditions d’une réponse décoloniale et durable au VIH.
Aide internationale en crise : vers une sortie programmée de la solidarité ?
Les impacts systémiques du désengagement brutal
Le désengagement étatsunien a été abrupt et rapide, mais surtout marqué par des ordres contradictoires et un manque général de clarté. Dans ce contexte, Coalition PLUS a diffusé en février 2025 une enquête au sein de son réseau d’organisations communautaires[3]Coalition PLUS, [Enquête] Santé mondiale et VIH : les partenaires de Coalition PLUS ébranlés par le gel de l’aide américaine, 28 février 2025, … Continue reading. Parmi les quarante-neuf organisations répondantes, 55 % subissaient déjà un impact sur leur offre de services (dépistage et prise en charge) et 55 % un impact sur le financement partiel ou complet de leurs ressources humaines.
Précisément, 1728 employé·es ont perdu leur emploi ou le financement d’une partie de leur rémunération.
« En octobre 2025, on estimait que 120 000 décès pouvaient déjà être associés au gel et à l’arrêt des financements. »
En octobre 2025, on estimait que 120 000 décès pouvaient déjà être associés au gel et à l’arrêt des financements du PEPFAR uniquement[4]PEPFAR, PEPFAR Program Impact Tracker, https://pepfar.impactcounter.com. Des impacts connexes sont également à prendre en compte, par exemple dans le domaine de la recherche où au moins cinq projets internationaux majeurs ont dû être arrêtés[5]AVAC, Trials & Projects Halted by USAID Funding Suspension, 6 March 2025, https://avac.org/resource/infographic/trials-halted. Ces arrêts brutaux constituent une rupture de confiance qui s’inscrit dans une longue histoire d’expérimentations médicales menées sur des populations marginalisées, en particulier noires. Ils nourrissent une méfiance à l’égard des institutions scientifiques pouvant entraver l’accès aux soins des personnes à long terme[6]Stephanie Nolen, “Abandoned in the middle of clinical trials, because of a Trump order”, Global Health, The New York Times, 6 February 2025..
La progression du repli nationaliste en santé mondiale
Il serait faux de penser les coupes et arrêts de l’aide étrangère américaine comme un phénomène isolé. À l’échelle de l’Afrique, le volume total de l’aide publique au développement (APD) est passé de 81 milliards de dollars en 2021 à 25 milliards de dollars pour 2025, notamment après les coupes étatsuniennes[7]Kerry Cullinan, “PEPFAR reauthorisation expires with no clarity about renewed US funding for HIV”, Health Policy Watch, 25 March 2025, … Continue reading. Avant 2025, le financement des programmes de santé mondiale était déjà jugé « précaire », avec des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) endettés depuis la pandémie de Covid-19[8]Allison Krugman, “A ‘defining moment’ for global health funding”, Think Global Health, 13 February 2025, https://www.thinkglobalhealth.org/article/defining-moment-global-health-funding.
En 2025, la Finlande, la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni et les États-Unis ont engagé ou poursuivi une diminution de leurs contributions à la santé mondiale. Ces coupes sont justifiées par la nécessité de prioriser les enjeux nationaux, en réponse à des critiques internes sur l’efficacité perçue de ces financements, ou pour engager un redéploiement budgétaire vers le secteur de la défense[9]Pete Baker, Katherine Klemperer, Sam Hughes et al., “26 countries are most vulnerable to US global health aid cuts. Can other funders bridge the gap?”, Center For Global Development, 25 February … Continue reading. Là où les canaux multilatéraux d’aide se maintiennent, ils sont de plus en plus conditionnés par les États à des usages spécifiques ; en d’autres termes, ils sont affectés. Bien que de nombreuses analyses pointent les limites de ce modèle, environ deux tiers des financements transitant par des instances multilatérales sont destinés à des usages spécifiques dans le domaine humanitaire[10]Silke Weinlich, Max-Otto Baumann, Erik Lundsgaarde et al., Earmarking in the Multilateral Development System: Many Shades of Grey, Deutsches Institut für Entwicklungspolitik, 2020, … Continue reading.
Un tel moment politique appelle à repenser le financement de la santé dans les pays du Sud, et particulièrement en Afrique où les besoins sont les plus importants. Cependant, comme le note Mehdi Karkouri, président de Coalition PLUS : « La levée, du jour au lendemain et sans alternative, de ressources dont dépend la survie de millions de personnes n’est ni un pas vers la résilience des systèmes de santé, ni un renforcement de la souveraineté sanitaire. »[11]Communiqué de presse, « De l’urgence à l’indépendance : repenser le financement de la santé en Afrique », Coalition PLUS, 5 février 2025, … Continue reading
Sortir de la dépendance aux financements internationaux : quelles transitions face aux désengagements ?
Les réflexions autour d’une réforme de l’architecture en santé mondiale ne peuvent continuer à servir de feuille de route pour le désengagement financier immédiat des pays du Nord sans une approche réaliste sur les écarts de richesse existants, les rapports de pouvoir déséquilibrés et les processus qui les maintiennent. Si les contributions nationales des États sont une nécessité pour la pérennité des programmes, dans la continuité des engagements de la déclaration d’Abuja[12]Il y a plus de vingt ans, les chefs d’État de l’Union africaine s’engageaient à consacrer 15 % de leur budget national à la santé : Abuja Declaration on HIV/AIDS, Tuberculosis and Other … Continue reading, les attentes à leur égard doivent rester pragmatiques. De nombreux PRFI ont un espace fiscal limité. Certains dépensent près de cinq fois plus pour le service de leur dette publique que pour les dépenses de santé publique. En Afrique subsaharienne, près de 80 % du financement de la prévention du VIH dépend de l’aide extérieure, tandis qu’un quart du financement des donateurs pour les programmes VIH en 2023 était destiné aux organisations de la société civile et aux réseaux communautaires[13]UNAIDS, 2025 Global AIDS Update – AIDS, Crisis and the Power to Transform, 10 July 2025, https://www.unaids.org/en/resources/documents/2025/2025-global-aids-update. Pour les pays du Nord, l’aide reste pourtant une modeste contribution. On estime par exemple que l’appropriation nette par le Nord de la main-d’oeuvre et des ressources du Sud dépasse de trente fois l’APD[14]Jason Hickel, Christian Dorninger, Hanspeter Wieland et al., “Imperialist appropriation in the world economy: Drain from the global South through unequal exchange, 1990–2015”, Global … Continue reading.
La reconstitution des ressources de 2025 du Fonds mondial de lutte contre le VIH, le paludisme et la tuberculose – désormais principal bailleur international pour les trois maladies – constitue sans doute l’événement le plus déterminant pour l’avenir de la réponse. Là où l’aide bilatérale est donnée et retirée au gré des changements politiques, le modèle multilatéral du partenariat est un gage de pérennité.
Répression des droits et marginalisation des savoirs communautaires dans le tournant austéritaire
La réponse communautaire au VIH : un modèle d’empowerment et d’innovation démocratique en santé menacé
« Il reste donc nécessaire de rappeler un fait déjà maintes fois démontré dans la lutte contre le VIH : les interventions communautaires sont vitales. »
Le contexte de rareté des ressources a appelé très tôt à une priorisation des programmes, à l’échelle des États comme du Fonds mondial[15]The Global Fund, GC7 Reprioritization and revision of grant activities, 2025, https://resources.theglobalfund.org/en/gc7-reprioritization. Les premières recommandations de ce dernier rappelaient la nécessité de préserver les programmes dits « vitaux » (life-saving), créant rapidement de fortes inquiétudes chez les militants[16]Communities Delegation, Global Fund Grant Revision Process 2025: Protocol for Reporting Barriers and Abuses of Process, June 2025, https://communitiesdelegation.org/reportingbarriersabuseofprocess2025. La tentation de prioriser les approches biomédicales par rapport aux approches communautaires a été une réalité rapidement mesurée sur le terrain. Il reste donc nécessaire de rappeler un fait déjà maintes fois démontré dans la lutte contre le VIH : les interventions communautaires sont vitales[17]Chris J. Collins, Matthew N. Greenall, Chris Mallouris et al., “Time for full inclusion of community actions in the response to AIDS”, Journal of the International AIDS Society, vol. 19, no. 1, … Continue reading.
La valorisation des savoirs expérientiels, l’articulation autour des déterminants de santé, les revendications de justice sociale et la lutte pour l’accès aux traitements ont redéfini les contours de la santé publique depuis le début de l’épidémie[18]Hélène Rossert, Rien pour nous, sans nous : 40 ans de mobilisation communautaire contre le sida, Coalition PLUS, mars 2022, … Continue reading. Si son institutionnalisation est aujourd’hui menacée, cette expertise communautaire n’a pas perdu son ancrage militant ni sa capacité d’innovation en contexte de crise.
Exemple du programme de recherche communautaire EpiC mené pendant la pandémie de Covid-19, et le rôle central des pairs dans la gestion de crise
La participation communautaire dans la recherche sur le VIH s’est également affirmée comme un levier essentiel de production de connaissances et de services, y compris en situation de crise. Dans le contexte actuel, le programme de recherche communautaire EpiC[19]Rosemary M. Delabre, Marion Di Ciaccio, Nicolas Lorente et al., “Impact of the COVID-19 health crisis on key populations at higher risk for, or living with, HIV or Hepatitis C virus and people … Continue reading (Enquêtes Pour évaluer l’Impact de la crise sanitaire covid en milieu Communautaire) n’aurait sans doute pas vu le jour. Ce programme, développé grâce à une étroite collaboration entre le pôle recherche de Coalition PLUS et des acteurs·rices communautaires[20]Lucas Riegel, Marion Di Ciaccio, Amal Ben Moussa et al., « La recherche communautaire en temps de pandémie : retour sur l’étude multi-pays EPIC », Santé Publique, vol. 33, n° 6, 2021, p. … Continue reading a été lancé dans un moment d’urgence. Alors que les États imposaient des mesures de confinement et de restrictions à tous les niveaux, les acteurs·rices communautaires du réseau Coalition PLUS faisaient état de situations alarmantes pour les populations clés avec lesquelles ils/elles travaillaient, et d’une absence totale de réponses publiques. Le programme communautaire EpiC – coconstruit entre acteurs·rices communautaires et chercheurs·euses – a non seulement permis de documenter les innovations et adaptations des organisations communautaires pour répondre aux nouveaux besoins des populations clés ou vivant avec le VIH, mais aussi de produire des données scientifiques pour visibiliser l’impact de la pandémie sur les personnes les plus vulnérabilisées afin d’améliorer les réponses aux prochaines épidémies. La production de ce type de données est essentielle pour l’avenir de la santé mondiale. Or, sa faisabilité est aujourd’hui menacée.
Réduction de l’espace civique dans le backlash réactionnaire
La crise massive du financement dans la santé mondiale et la lutte contre le VIH, constitutive de la vague réactionnaire, expose les communautés aux violences et aux transmissions. Le backlash (contrecoup) anti-genre et anti-droits est une configuration politique dans laquelle les renoncements budgétaires et les croisades morales convergent et marginalisent les mêmes groupes.
L’Afrique est frappée par la montée en puissance des mouvements anti-genre et anti-droits. Ces derniers ne sont pas des manifestations spontanées de moeurs rétrogrades dans les sociétés africaines, mais plutôt le résultat d’un lobbying avant tout financé par les pays du Nord. À la suite de la défaite de Donald Trump en 2020, plusieurs organisations religieuses et conservatrices étatsuniennes ont vu leurs financements exploser et ont ainsi pu mener un lobbying agressif, notamment en Ouganda[21] Kerry Cullinan, “As election draws close, Trump groups push hard against abortion, LGBTQ rights in Africa”, Health Policy Watch, 30 October 2024, … Continue reading où une loi adoptée en 2023 criminalise désormais l’homosexualité[22]Neil Datta, “Anti-gender in Africa: Role of Western organizations”, Hirschfeld-Eddy Foundation, 11 December 2024, https://blog.lsvd.de/anti-gender-in-africa-role-of-western-organizations. Depuis le début de l’année, les organisations de la société civile qui demeurent récipiendaires de l’aide étatsunienne sont également contraintes de signer des lettres d’engagement limitant leur action et leur expression autour des enjeux LGBTI et de genre, conformément à la règle du bâillon mondial ou « politique de Mexico »[23]Katie Keith, “Trump reinstates Mexico City policy, prioritizes Hyde Amendment enforcement”, Health Affairs, 26 January 2025, https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20250126.458363/full. Dans le même temps, le soft power russe soutient des narratifs similaires, prétendant défendre les « valeurs africaines traditionnelles »[24]Neil Datta, “Anti-Gender in Africa: Role of…”, op. cit. ; Le Monde avec AFP, « Au Burkina Faso, l’homosexualité devient illégale et passible de prison », 2 septembre 2025.. Cette influence est d’autant plus puissante qu’elle est paradoxalement articulée, dans certaines régions comme le Sahel, à des rhétoriques décoloniales[25]Maxime Audinet, « Stratégies d’influence de la Russie en Afrique », Crash, 3 avril 2025, https://msf-crash.org/fr/rencontres-debats/strategies-dinfluence-de-la-russie-en-afrique. Les acteurs issus des populations clés y sont particulièrement vulnérables, car les services qui leur sont destinés dépendent fortement de financements extérieurs[26]UNAIDS, 2025 Global AIDS Update – AIDS, Crisis…, op. cit.. En réponse à ce mouvement, certaines organisations comme l’Alliance globale des communautés pour la santé et les droits souhaitent porter une réponse décoloniale contre les LGBTIphobies en Afrique[27]All Out, Appel à la décolonisation du plaidoyer et la dépénalisation, pétition, 21 juillet 2025, http://action.allout.org/fr/m/13ad836.
Cette instrumentalisation politique se traduit de même dans l’écosystème international de la recherche et de la santé publique. L’administration Trump a imposé la censure des termes liés au genre et aux minorités sexuelles dans les productions publiques, marginalisant les chercheurs·euses et les programmes qui y avaient recours et générant de l’autocensure chez l’ensemble des acteurs·rices de l’écosystème[28]Joseph J. Amon, “Trump’s banned words and disastrous health policies”, Health and Human Rights Journal, Fight for rights Viewpoint series, vol. 27, no. 1, 3 February 2025, pp. 83–86, … Continue reading.
Elle rend aussi invisibles les conséquences concrètes des décisions prises, notamment au niveau budgétaire.
Recomposition politique de la santé mondiale : vers une réponse communautaire, multilatérale et décoloniale
Les communautés au coeur de la santé mondiale : quels leviers pour toucher les populations les plus marginalisées ?
L’intégration pleine et entière des communautés dans les instances de décision qui les concernent reste la condition d’une réponse efficace. Elle implique – dans une perspective de souveraineté sanitaire des pays du Sud – la reconnaissance du rôle des pairs éducateurs·rices et des ressources humaines communautaires comme acteurs à part entière des systèmes de santé. En 2024, le PEPFAR finançait plus de 113 000 membres du personnel communautaire dans le monde[29]UNAIDS, 2025 Global AIDS Update – AIDS, Crisis…, op. cit., et son arrêt aggrave la pénurie de personnel soignant à laquelle font face de nombreux pays africains. Des projets comme REPAIR (REconnaissance de la PAIR éducation), actuellement mis en œuvre au Sénégal et au Burundi, investissent durablement dans les ressources humaines communautaires pour lutter contre le VIH, renforcer les systèmes de santé et la préparation aux pandémies. La coopération Sud-Sud permet également de valoriser les savoirs issus des pratiques communautaires. Des projets comme EpiC (enquêtes pour évaluer l’impact de cette crise dans le milieu communautaire de la lutte contre le VIH et le VHC – virus de l’hépatite C) illustrent la capacité des acteurs locaux à produire des données utiles pour le plaidoyer, à documenter leurs conditions d’intervention et à construire des réponses adaptées aux réalités de terrain.
Refonder l’architecture en santé mondiale
Le contexte international remet au goût du jour les critiques d’une architecture en santé mondiale fondée sur une dépendance structurelle à des financements instables, souvent soumis aux intérêts politiques des pays donateurs et d’une importante verticalité. Cette rupture fragilise l’accès aux soins, mais contribue aussi à une recomposition du champ de la santé mondiale, au sein duquel se cristallisent deux tendances. D’un côté, un repli nationaliste et austéritaire qui promeut une réduction de l’aide à sa dimension strictement opportuniste ou sécuritaire. De l’autre, une revendication croissante d’autonomie sanitaire dans les pays du Sud qui ne saurait toutefois être interprétée comme une justification du désengagement des bailleurs historiques. Pour qu’elle soit juste, la refondation de l’architecture en santé mondiale ne peut uniquement consister à réduire la complexité du système actuel ou encourager un passage de l’aide au commerce. Elle doit bâtir un nouvel équilibre entre financements internationaux et ressources domestiques. Coalition PLUS et plusieurs réseaux communautaires internationaux insistent sur ce point : une transition équitable et décoloniale vers l’autonomie suppose un transfert réel de ressources, de technologies et de pouvoir, et non une simple délégation de responsabilité aux États les plus vulnérables.
Crédit photo : © CICR / Phil Moore
