Indépendante des États-Unis du point de vue financier, Médecins Sans Frontières a découvert brutalement que son autonomie n’était qu’une illusion. Les réductions drastiques des aides américaines ont révélé une interdépendance systémique incluant les vaccins, les vols humanitaires, le personnel de santé… Selon l’auteur, l’organisation a brusquement réalisé qu’elle faisait partie intégrante du système qu’elle a critiqué de façon légitime pendant des dizaines d’années.
Lorsque, le 29 janvier 2025, le premier coup de tronçonneuse administratif a pris la forme d’un ordre de suspendre les activités adressé à tous les programmes humanitaires financés par USAID, la réponse publique immédiate de Médecins Sans Frontières (MSF) a d’abord été, avec une pointe de suffisance, que « MSF n’accepte pas de financement du gouvernement des États-Unis et [que ses] programmes ne seront pas directement affectés », mais que « le rôle immense joué par le gouvernement des États-Unis dans le financement de l’aide internationale ne pourra pas être assumé rapidement par d’autres acteurs »[1]Médecins Sans Frontières, Freezing US foreign aid will result in humanitarian disaster, 2 February 2025, https://www.msf.org/freezing-us-foreign-aid-will-result-humanitarian-disaster. Deux affirmations correctes du point de vue des faits, mais qui semblaient dire : « Tout va bien pour nous, mais les autres, prenez garde ! », dans la lignée du positionnement adopté par MSF au cours des dernières décennies, qui parlait des échecs du système de l’aide humanitaire comme si elle n’en faisait pas partie.
Les limites de l’indépendance vis-à-vis du financement américain
Cependant, MSF a très vite pris conscience de la réalité de la situation lorsque, dans le monde entier, les équipes de ses projets – qui travaillent en lien étroit avec le système de l’aide humanitaire et au sein de ce système – ont commencé à donner l’alerte et à dire que cette fois-ci c’était différent. Beaucoup des partenaires avec lesquels elles travaillaient sur le terrain étaient financés par USAID et disaient aux équipes MSF ne plus être certains que les nombreux services sur lesquels s’appuyait MSF seraient encore disponibles dans les jours ou les semaines à venir. Les hôpitaux et les cliniques de MSF sont peut-être à l’abri des coupes budgétaires, mais ils font partie d’un système plus large qui, lui, ne l’est pas. Les fournitures médicales, et surtout le personnel médical, étaient souvent apportés grâce à des mécanismes de financement américains de ministères locaux de la santé. Les structures de santé de MSF s’appuyaient sur la possibilité d’orienter les patients vers d’autres cliniques gérées par d’autres organisations financées par les États-Unis. Cette interdépendance était valable pour l’ensemble de l’écosystème humanitaire, comme l’avait déjà indiqué Devex, en prenant l’exemple d’Oxfam :
« L’aide humanitaire et le développement mondial fonctionnent comme un réseau – ou, comme l’a appelé Grisgraber, un écosystème – constitué d’acteurs allant des philanthropes bailleurs de fonds aux ONG internationales, en passant par les organisations communautaires. Oxfam America ne reçoit peut-être pas de financements de la part d’USAID, mais ces financements sont essentiels pour beaucoup des organisations avec lesquelles elle collabore pour mener à bien ses actions. Lorsque l’un des organismes d’un écosystème disparait brutalement – ou n’est plus financé, comme cela peut arriver – les répercussions sont importantes. »[2]Lauren Evans, The fall of USAID changed everything – even for those it didn’t fund, Devex, 13 March 2025, … Continue reading
Il se trouve que l’indépendance financière de MSF – qui a réduit son niveau de financement par des gouvernements à moins de 2 % de son budget annuel de 2,36 milliards d’euros en 2024 – ne se traduit pas si facilement en indépendance opérationnelle ou médicale réelle. L’ensemble du système de financement gouvernemental, tel qu’il est orchestré par les Nations unies, était essentiel pour permettre aux programmes de MSF de fonctionner.
Les conséquences immédiates pour les projets de MSF
Une fois retombée la panique provoquée par les ordres de suspendre les activités, MSF a réalisé une analyse sur les conséquences immédiates des coupes budgétaires pour ses projets. Une analyse sectorielle a conclu que les chocs les plus immédiats étaient attendus dans des pays spécifiques, car les priorités de financement de USAID et les priorités opérationnelles de MSF semblent être très similaires. Les pays dépendant fortement de USAID (Afghanistan, Ouganda, Nigeria, Haïti, République démocratique du Congo [RDC], Somalie, Soudan et Soudan du Sud) comptent aussi parmi les quinze pays d’intervention prioritaires de MSF, où près de 1 milliard sur un total de 1,5 milliard d’euros du budget opérationnel de 2023 a été dépensé. À l’exception du Yémen, tous les autres étaient des pays où les financements des États-Unis représentaient entre 45 et 85 % de l’aide humanitaire totale. On s’attend à ce que les effets de cette mesure s’accélèrent d’ici fin 2025 lorsque d’autres services financés par les États-Unis fermeront, ce qui augmentera le nombre de patients dans les autres structures de MSF.
De plus, alors que les 2 % de financements gouvernementaux reçus par MSF sont des contributions financières directes (provenant essentiellement de trois pays donateurs qui sont le Japon, la Suisse et le Canada), MSF reçoit aussi de nombreux biens et services en nature au niveau des projets qui sont financés à leur tour par les États-Unis ou d’autres pays dans le cadre de l’aide publique au développement (APD). Les fournitures médicales comprennent des dons de vaccins, de Plumpy’Nut, de médicaments contre la tuberculose et le VIH, des kits de lutte contre le choléra, et des moustiquaires contre le paludisme donnés via des ministères locaux de la santé ou directement à MSF par l’UNICEF, l’OMS ou des organisations internationales de financement de la santé telles que le Plan d’aide d’urgence à la lutte contre le sida à l’étranger (President’s Emergency Plan for AIDS Relief – PEPFAR en anglais), le Fonds mondial ou l’Alliance mondiale pour les vaccins et l’immunisation (Global Alliance for Vaccines and Immunization – GAVI en anglais). Les chiffres exacts sont encore difficiles à établir au niveau mondial, mais on estime que MSF recevait entre 10 et 30 millions d’euros de dons en nature chaque année. Un autre aspect moins visible de cette dépendance a été repéré plus tôt. Il s’agit du fait que MSF avait recours au Service aérien d’aide humanitaire des Nations unies (United Nations Humanitarian Air Service – UNHAS en anglais), financé par l’APD américaine, pour mener des projets dans des lieux difficiles d’accès. Ces vols sont souvent le seul moyen d’atteindre des projets essentiels et les tarifs proposés pour le personnel et le fret humanitaires sont fortement subventionnés. Cette dépendance de MSF représente environ 20 000 billets (« pax ») pour le personnel de MSF et 180 tonnes de fournitures par an, concentrés dans des endroits très difficiles d’accès en Afghanistan, à Haïti, au Tchad et au Nigeria. Si MSF doit trouver une autre solution pour ces déplacements aériens, cela représenterait près de 30 millions d’euros chaque année. Cependant, en pratique, de nombreux itinéraires sont maintenus, donc les coupes budgétaires initiales n’ajouteront probablement que quelques millions au budget de MSF. Clairement, même le risque budgétaire maximal de 60 millions n’est pas susceptible de mettre en danger le budget opérationnel actuel de MSF, qui s’élève à près de 1,8 milliard, mais le simple fait d’avoir de l’argent ne résout pas tout immédiatement. De nombreux produits sont soit en nombre limité (comme les vaccins), soit extrêmement réglementés (comme les licences d’exploitation des avions) ; dès lors, pour MSF, créer l’espace légal et l’expertise logistique pour les remplacer prendra du temps.
De plus, le rôle très important que jouaient les financements du gouvernement des États-Unis dans le financement bilatéral des ministères nationaux de la santé devrait avoir un fort impact pour MSF. Il ne s’agit pas seulement de USAID, mais aussi des autres mécanismes du département d’État américain et d’autres fonds et soutiens techniques fournis par le ministère de la Santé et des services sociaux des États-Unis (Department of Health and Human Services – HHS en anglais), et les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention – CDC en anglais). Rares sont les ministères concernés qui ont tiré l’alarme publiquement, mais en privé ils reconnaissent la gravité du problème, si bien que l’on s’attend à une réduction drastique des financements d’ici mi-2026. Les services de lutte contre le VIH/Sida et la tuberculose, les services de vaccination et de perfectionnement du personnel de santé sont les plus touchés. Les budgets sont en cours de révision, en privilégiant les soins directs aux patients et en réduisant les services « moins prioritaires » tels que la prévention et la surveillance. De nombreux employés dont le poste était jusqu’ici financé par les États-Unis ont été licenciés. MSF estime que 70 % des projets sont mis en oeuvre en collaboration avec des ministères de la Santé, en s’appuyant en particulier sur le personnel détaché de ces ministères pour pourvoir les postes dans les structures de santé. Par ailleurs, les réductions prévues en matière d’activités de prévention vont conduire à une augmentation du nombre de patients, tandis que les réductions en matière de surveillance conduiront à des épidémies plus importantes et des ripostes plus tardives. Jusqu’à présent, MSF a déjà augmenté ses budgets pour couvrir les commandes urgentes d’aliments thérapeutiques et de médicaments indispensables pour le Mali, le Niger et le Soudan du Sud, et celles de fournitures permettant de lutter contre le paludisme en RDC. MSF a aussi pris en charge la fourniture d’eau en Haïti et certains services de santé au Burkina Faso, en RDC et au Yémen alors que les organisations financées par les États-Unis ont été obligées de fermer.
Un système d’aide humanitaire construit grâce au financement occidental
Ces coupes budgétaires brutales et immédiates de l’USAID ont été un choc pour le système, mais celui-ci était déjà en déclin puisque beaucoup de pays donateurs européens avaient déjà réduit leurs budgets d’aide au développement en 2024, avant que les États-Unis ne fassent de même en 2025.
Du côté américain, le 10 mars dernier, le secrétaire d’État Marco Rubio a annoncé que sur les 6200 programmes représentant 120 milliards de dollars d’aide, environ 1000 contrats seraient maintenus, soit 17 % du nombre total de contrats, y compris presque toutes les subventions à destination du Yémen et de l’Afghanistan[3]Humeyra Pamuk, “Trump administration scraps over 80% of USAID programs, top diplomat Rubio says”, Reuters, 10 March 2025, … Continue reading. Les détails étaient rares à ce moment-là et de nombreuses dérogations ont été annoncées peu de temps après. D’après le décompte final du New York Times[4]The New York Times, “What remains of USAID after DOGE’s budget cuts?”, 22 June 2025., le 7 mai dernier, 891 contrats avaient été maintenus, pour un total de 69 milliards de dollars. Dès lors, même si, concernant le nombre de contrats, USAID a été presque totalement démantelée, en matière de budget, les réductions correspondent davantage à la tendance à long terme de l’évolution de l’APD : elles représentent 51 milliards de dollars, soit 42,5 % du budget. Ces restrictions budgétaires ont touché le secteur de la santé de manière disproportionnée. La revue scientifique médicale The Lancet a quantifié l’impact du financement de la santé fourni spécifiquement par USAID sur le taux de mortalité au cours des vingt années qui ont précédé les coupes budgétaires, afin d’avoir une idée de l’impact du retrait des financements de USAID :
« Nous avons calculé les corrélations entre les différents niveaux de financement par personne de USAID et les diminutions du taux de mortalité par groupe de causes […]. La corrélation la plus forte qui a été identifiée correspondait à la lutte contre le VIH/Sida avec une réduction de 65 %, suivie de la lutte contre le paludisme avec une réduction de 51 %, et celle contre les maladies tropicales négligées avec une réduction de 50 %. De fortes corrélations ont aussi été identifiées pour la lutte contre les maladies diarrhéiques, les carences nutritionnelles, les infections des voies respiratoires inférieures, la mortalité maternelle et la tuberculose. »[5]Daniella Medeiros Cavalcanti, Lucas de Oliveira Ferreira de Sales, Andrea Ferreira da Silva et al., “Evaluating the impact of two decades of USAID interventions and projecting the effects of … Continue reading
Les intentions du gouvernement américain pour des coupes budgétaires plus importantes de son APD sont devenues plus claires lorsque, le 30 mai, le département d’État a présenté sa demande de budget au Congrès[6]United States Department of State, Foreign Operations, and Related Programs, Congressional Budget Justification, Fiscal year 2026, August 2025, … Continue reading pour le prochain exercice fiscal américain, allant d’octobre 2025 à septembre 2026. Ce projet de budget prévoit 3,8 milliards de dollars pour les programmes de santé internationaux, au lieu des 10 milliards demandés en 2024, et 4 milliards de dollars pour l’aide humanitaire internationale, au lieu des 9 milliards demandés en 2025. Cette proposition de budget supprime le financement du planning familial et de la santé reproductive, de la lutte contre les maladies tropicales négligées et de l’aide nutritionnelle non urgente, et prévoit des réductions massives du financement de la lutte contre le paludisme, la tuberculose et la santé materno-infantile. Le PEPFAR verrait son budget passer de 4,73 milliards de dollars à 2,91 milliards, soit une nouvelle réduction d’environ 40 %. La contribution des États-Unis au budget de la GAVI serait nulle et pour le Fonds mondial (de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme), aucun montant n’a été encore défini, mais tout indique qu’une réduction importante est à prévoir.
À une échelle plus large, le panorama des contributions à l’APD est plus contrasté : certains pays maintiennent leurs budgets d’aide publique au développement, quelques-uns l’augmentent même, mais globalement on constate une baisse générale par rapport au pic atteint en 2023. Les sept pays donateurs européens qui ont déjà confirmé des coupes budgétaires (la France, l’Allemagne, l’Italie, la Suisse, la Belgique, les Pays-Bas et le Royaume-Uni) affichent une trajectoire globale de réduction pour passer de 85,5 milliards d’euros en 2024 à 77,8 milliards d’euros en 2025 (soit une réduction de 9 %) et 70,9 milliards en 2026 (soit une autre réduction de 9 %). D’après le Rapport sur l’aide humanitaire mondiale 2025 du Réseau d’apprentissage actif pour la responsabilité et la performance dans l’action humanitaire (Active Learning Network for Accountability and Performance in Humanitarian Action – ALNAP en anglais) :
« Des coupes plus importantes en 2025 pourraient entraîner une baisse de près de la moitié (45 %) de l’aide humanitaire fournie par des bailleurs de fonds gouvernementaux d’ici fin 2025 par rapport au pic atteint en 2023. […] Le scénario optimiste prévoit une baisse de ces financements de plus d’un tiers (34 %) d’ici fin 2025. »[7]Mike Pearson, Fran Girling-Morris, Suzanna Nelson-Pollard et al., Global Humanitarian Assistance 2025, ALNAP, 19 June 2025, … Continue reading
L’architecture de l’aide humanitaire des Nations unies est particulièrement touchée, avec des réductions budgétaires confirmées pour le Bureau des Nations unies pour la coordination des affaires humanitaires (20 %), le Programme alimentaire mondial (40 %), le Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (30 %), l’Organisation internationale pour les migrations (30 %), l’Organisation mondiale de la santé (45 %) et l’UNICEF (25 %).
Nous sommes la communauté internationale
Étant donné que les financements de l’APD destinés aux Nations unies et, plus largement, au système d’aide humanitaire traditionnel viennent en grande partie des pays du Nord, l’appel adressé à ce que l’on appelle la « communauté internationale » est largement compris dans les pays du Sud comme s’adressant à l’Europe, au Japon, et là où des populations européennes ont remplacé de force les populations présentes en Amérique du Nord (États-Unis et Canada) et dans le Pacifique (Australie et Nouvelle-Zélande). Cela vient révéler une autre interdépendance cruciale de MSF, puisque son plaidoyer reposait en grande partie sur des appels adressés à cette « communauté internationale ». Quand on étudie les messages de plaidoyer de MSF au cours des vingt dernières années, on peut les résumer en cinq types d’interpellation urgente qui portent sur : la violation du droit international (généralement le DIH avec une attention particulière portée au respect de la mission médicale), l’absence d’accès humanitaire aux populations, l’absence d’accès des populations aux soins, l’utilisation de l’aide humanitaire à des fins politiques ou militaires et enfin, le plus courant, la non-reconnaissance de besoins médicaux et humanitaires urgents.
« MSF se trouve face à un dilemme. Qui appelons-nous maintenant ? »
Ces alertes, qui portent sur des besoins médicaux humanitaires non reconnus ou auxquels la réponse apportée n’est pas adéquate, sont ensuite suivies de ce que l’on nomme des « appels à l’action » qui demandent généralement aux autres organisations (c’est-à-dire aux Nations unies et aux organisations humanitaires occidentales) d’en faire plus, et aux gouvernements donateurs (en pratique essentiellement des gouvernements des pays du Nord) de donner plus d’argent à des organisations, autres que MSF puisque cette dernière n’accepte pas d’argent de la majorité d’entre eux. Ces appels à l’action, somme toute courants, sont devenus obsolètes du jour au lendemain. La plupart des autres organisations (les Nations unies et la plupart des organisations humanitaires internationales privées basées en Occident) ont annoncé d’importantes réductions de leurs budgets, de leurs effectifs ainsi que la fermeture de nombreux projets, et la majorité des gouvernements des pays donateurs – les États-Unis en tête – ont annoncé des coupes budgétaires considérables. Dès lors, leur demander de faire plus et de payer plus semble désormais déconnecté de la réalité et naïf. MSF a découvert à l’échelle de ses projets que leurs réductions budgétaires sont aussi les siennes. Maintenant qu’il est clair que cette communauté d’aide occidentale a toujours été notre partenaire, et que ce partenaire et son système d’aide traditionnel occidental connaissent un déclin financier et peut-être moral, MSF se trouve face à un dilemme. Qui appelons-nous maintenant ? Faisons-nous appel aux bailleurs de fonds non occidentaux, des pays souvent impliqués dans des conflits ou pour qui l’aide humanitaire est liée à des objectifs militaires ou politiques cyniques, ou rejetons-nous cette option pour les mêmes raisons qui ont poussé MSF à rejeter l’argent des États-Unis, puis celui de l’ensemble de l’Union européenne et de ses États membres ?
En attendant, la communauté de l’aide humanitaire dans son ensemble a déjà été contrainte par les coupes budgétaires de suggérer une orientation pour le nouveau système d’aide traditionnel réduit, les Nations unies en tête qui ont proposé en avril dernier ce qu’elles appellent la « réinitialisation humanitaire » (humanitarian reset). Son Comité permanent interorganisations (Inter-Agency Standing Committee – IASC en anglais) a proposé de « prioriser le fait de sauver des vies en fonction des besoins les plus urgents, en consolidant les mandats et les services » et de « faire de la participation locale et de la communication avec les communautés concernées une pratique normalisée[8]IASC, Recommendations: Reimagining the Humanitarian System, Deputies Group internal memo, 17 April 2025. ». Bien que cela soit présenté comme une approche inclusive, l’impression prévaut qu’il s’agit principalement d’une mesure de réduction des coûts : moins de projets, des frais généraux mutualisés et une mise en œuvre par l’intermédiaire de partenaires locaux (moins chers). Ou, comme décrit dans The New Humanitarian :
« Le processus de réinitialisation est géré et supervisé par les directeurs des organisations représentées à l’IASC, ce qui confère aux personnes qui ont le plus de pouvoir au sein du système la tâche de le réinventer.[9]Irwin Loy, “The humanitarian ‘reset’ takes a step forward this week. But for many, the bigger question is: What comes next ?”, The New Humanitarian, 16 June 2025, … Continue reading » [Parce que] « le secteur humanitaire s’affaiblit lui-même du fait d’un état d’esprit concurrentiel généralisé qui encourage l’expansion institutionnelle au détriment de la coopération. Cela a pour résultat que le pouvoir et les ressources sont fortement concentrés dans les agences des Nations unies et des grandes ONG internationales. Ces dernières sont toujours réticentes à l’idée de céder une partie significative du pouvoir et des ressources aux acteurs locaux et nationaux, qu’il s’agisse des populations affectées, de la société civile, ou des États.[10]Dustin Barber, Anita Kattakuzhy and Ruby Johnson, “Beyond the reset: Five priorities for genuine humanitarian transformation”, The New Humanitarian, 19 June 2025, … Continue reading »
En même temps, les Nations unies et, plus largement, le système d’aide internationale se démènent pour trouver des sources de revenus alternatives et se sevrer de leur dépendance vis-à-vis des États-Unis et du système occidental de l’APD. Ce faisant, ils découvrent que de nombreuses alternatives existent déjà sur le terrain, ayant fait le choix d’opérer en dehors des Nations unies et de leurs mécanismes de financement. Un des nombreux rapports publiés cette année par différents groupes de réflexion souligne que « les compétences financières autres que celles liées à l’APD restent limitées », et décrit l’exemple des flux de capitaux qui circulent par le biais de systèmes confessionnels comme la Zakat islamique (estimés à 550 milliards par an) et de ceux circulant par les transferts réalisés par les diasporas (estimés à 647 milliards) en 2022. Deux chiffres supérieurs au montant de la totalité de l’APD occidentale. Ce rapport souligne aussi que « les pays à faibles et moyens revenus disposent désormais d’un éventail plus large d’options en ce qui concerne l’aide gouvernementale, notamment de la part de la Chine, de la Russie, des Émirats arabes unis (EAU), de la Turquie et de l’Arabie Saoudite »[11]Suleiman Abdullahi, Damian Lilly and Lydia Poole, Reckoning And Renewal: A Future-Ready Humanitarian System, ALNAP, June 2025, … Continue reading, grâce à des accords bilatéraux qui court-circuitent totalement le système des Nations unies.
A-t-on vraiment besoin de MSF et des autres organisations ?
« Après avoir passé des années à nous plaindre d’être coincés dans les embouteillages, nous avons soudain réalisé que nous étions nous-mêmes les embouteillages. »
Après des années à se plaindre de l’inadéquation du système de l’aide humanitaire, notamment à travers des campagnes comme « Où sont passés tous les autres ? »[12]Sean Healy and Sandrine Tiller, Where is everyone? Responding to emergencies in the most difficult places, Médecins Sans Frontières, 6 juillet 2014, https://www.msf.org/msf-report-where-everyone, MSF a soudain été forcée de se regarder dans le miroir. Pour filer la métaphore, on pourrait dire qu’après avoir passé des années à nous plaindre d’être coincés dans les embouteillages, nous avons soudain réalisé que nous étions nous-mêmes les embouteillages.
La « communauté internationale » – le Nord global – a tourné le dos à la solidarité internationale et à l’aide humanitaire quand elles ne répondaient pas à ses besoins nationaux, comme le contrôle des migrations, la lutte contre le terrorisme, ou l’endiguement des épidémies en dehors de ses frontières. Dans le Sud global, nombreux sont ceux qui ne pleurent pas la fin d’un système ancré dans une structure et un état d’esprit postcoloniaux, mais voient cela comme un changement nécessaire, et demandent à prendre la responsabilité de la réponse apportée à leurs propres communautés.
Si elle peut continuer à compter sur ses collectes de fonds privés, qui proviennent encore en grande partie – malgré une concurrence accrue – d’un public plus cynique dans les pays du Nord, MSF doit décider de quelle manière elle va résoudre cette contradiction : faire partie et dépendre d’un système d’aide humanitaire obsolète qu’elle critique régulièrement comme étant inefficace et inadapté, tout en affirmant représenter des populations qui rejettent ce système d’aide et exigent d’avoir voix au chapitre dans les décisions relatives à la réponse humanitaire.
Il est certain que, quelle que soit la situation politique, la demande en matière de soins médicaux spécialisés continuera d’exister et que, dans les situations de conflit où les civils deviennent des cibles, une présence internationale comme celle de MSF restera pertinente et bienvenue. Mais qui sont désormais ces « autres » qui devraient faire plus, et comment faire pour que l’agentivité en matière de décision soit réellement du côté des personnes et des communautés affectées ? Les gouvernements nationaux peuvent prendre davantage de responsabilités, tout comme le font les sociétés civiles et les fondations et entreprises locales. Mais ont-ils vraiment besoin que MSF leur dise d’en faire plus ? Ont-ils même besoin que ce soit MSF qui vienne le faire à leur place ?
Traduit de l’anglais par Lucile Guieu
Crédit photo : © Embajada de EEUU en Argentina
