Prévalence féminine, surmortalité masculine, violences de genre, discriminations contre les personnes LGBTQIA+, et précarisation des femmes : les grandes épidémies récentes ont mis en lumière des inégalités structurelles que les politiques de santé publique continuent d’ignorer. État des lieux d’un angle mort persistant.
La question du genre est relativement sous-examinée lors des urgences de santé publique, contrairement à ce que l’on observe à la suite des catastrophes résultant des aléas climatiques[1]Carla Pascoe Leahy, Victoria McKenzie-McHarg and Nat Lowrey, Gender, Climate and Environmental Justice in Australia, Women’s Environmental Leadership Australia, 2022 ; Programme de développement … Continue reading. Pour autant, des leçons ont été apprises lors des épidémies récentes. Cet article propose ainsi d’analyser ce que les épidémies de la Covid-19, du VIH/Sida, et des virus Zika et Ebola ont produit sur les inégalités de genre, les discriminations et les violences – y compris quand elles sont directement engendrées par des mesures et des actions menées lors de ripostes.
De l’intérêt de parler de genre dans les réponses épidémiques
Les données de genre collectées au niveau mondial pendant la pandémie de la Covid-19 ont montré les effets de la division genrée du travail et des normes de genre sur l’évolution de la maladie, avec 60,2 % de cas d’hommes décédés de la Covid-19 pendant les premiers mois de la maladie, contre 38,9 % de femmes[2]ONU Femmes, COVID-19 and gender monitor, 26 June 2020, https://data.unwomen.org/resources/covid-19-and-gender-monitor. La surmortalité masculine à la Covid-19 s’explique par des facteurs de risques préalables, comme la consommation de tabac[3]Max Carlos Ramírez-Soto, Gutia Ortega-Cáceres, Hugo Arroyo-Hernández, “Sex differences in COVID-19 fatality rate and risk of death: An analysis in 73 countries, 2020-2021”, Le Infezioni in … Continue reading. D’un autre côté, le fait que les femmes représentent 70 % du personnel soignant partout dans le monde les a surexposées à l’infection[4] Secrétariat de l’OMS, Les questions de genre et la COVID-19, 14 mai 2020, https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/332241/WHO-2019-nCoV-Advocacy_brief-Gender-2020.1-fre.pdf. À cela, des mesures prises pour combattre la Covid-19, comme le confinement, ont eu pour conséquence l’augmentation des violences basées sur le genre dans les foyers, notamment parce que les agresseurs et les victimes devaient passer plus de temps ensemble à la maison[5]Ibid.. Les politiques publiques de santé mises en place pendant cette période ont également priorisé les services de réponse à la pandémie au détriment d’autres services, comme les services de santé sexuelle et reproductive. Pour de très nombreuses personnes, cette mesure a constitué un obstacle à l’accès aux soins et aux traitements nécessaires[6]Michelle W Tam, Victoria H Davis, Monish Ahluwalia et al., “Impact of COVID-19 on access to and delivery of sexual and reproductive healthcare services in countries with universal healthcare … Continue reading. En matière d’inégalités de genre sur le marché du travail et la pauvreté, les femmes et les personnes LGBTQIA+[7] LGBTQIA+ : Lesbiennes, Gays, Bisexuel·les, Trans, Queers, en Questionnement, Intersexes, Asexuel·les, Autres [NDLR]. ont davantage été affectées par la perte d’emploi ou la réduction de leur journée de travail[8]Alexandra N Fisher and Michelle K Ryan, “Gender inequalities during COVID-19”, Sage Journals, vol. 24, no. 2, February 2021, pp. 237–245 ; Vincent Tang, Aroa Santiago, Zohra Khan … Continue reading. Cela a eu un impact direct sur l’augmentation de la précarité des conditions de vie matérielle de ces groupes. Déjà avant la pandémie, et à l’échelle mondiale (90 pays), 42 % des femmes en âge de travailler affirmaient être dans l’incapacité d’effectuer un travail rémunéré du fait de la charge de travail domestique et de soins non rémunérés dont elles devaient s’acquitter, contre seulement 6 % des hommes[9]Laura Addati, Umberto Cattaneo, Valeria Esquivel et al., Un travail et des emplois pour l’avenir du travail décent, Organisation internationale du Travail, 1er juillet 2019.. Pendant la pandémie, les secteurs qui ont été fermés étaient principalement occupés auparavant par des femmes. Des données montrent que le taux de pauvreté global des femmes a augmenté de 10 %[10]Ginette Azcona, Antra Bhatt, Jessamyn Encarnacion et al., From insights to action: Gender equality in the wake of COVID-19, ONU Femmes, 2020, … Continue reading pendant la pandémie de Covid-19. D’autres études montrent que, pendant cette même pandémie, les personnes LGBTQIA+ ont été exposées à davantage de discriminations de la part des représentants de l’État chargés d’appliquer les mesures de confinement, ou de la part du personnel de santé[11]Tyler Adamson, Elle Lett, Jennifer Glick et al., “Experiences of violence and discrimination among LGBTQ+ individuals during the COVID-19 pandemic: a global cross-sectional analysis”, BMJ Global … Continue reading. Les discriminations et les violences contre les personnes membres d’une minorité ethnique ont également augmenté de la part de la police et/ou de l’armée et des représentants du gouvernement depuis la Covid-19[12]Ibid.. Le fait d’avoir un handicap était significativement associé à une augmentation des risques de violence et de discrimination de la part de la police et/ou de l’armée et des prestataires de soins de santé pendant cette période[13]Ibid..
De l’impact des déterminants sociaux de la santé
La santé est un fait biopsychosocial dans la mesure où elle est influencée par les déterminants sociaux de la santé (genre, race[14]Croix-Rouge française, « Intersectionnalité : ce terme est utilisé pour considérer les expériences vécues des personnes des différents genres croisées à la race, l’âge, le handicap, la … Continue reading, classe sociale, handicap, âge), par l’état des systèmes de santé, ainsi que par les croyances existantes sur la santé et les pratiques de soins existantes dans les communautés. Tout cela conditionne à la fois les profils de santé des personnes et la façon dont elles peuvent se faire soigner. Parmi ces déterminants, le genre (dans toutes ses dimensions liées à l’identité de genre ou à l’orientation sexuelle) – à l’intersection[15] op. cit. d’autres caractéristiques telles que la race[16]Ici, le terme « race » est utilisé dans son sens sociologique où la race est analysée comme une construction sociale qui a eu un impact dans l’organisation des sociétés, notamment des … Continue reading, l’âge, la classe sociale, l’ethnie, le handicap – a été reconnu par l’Organisation mondiale de la Santé comme l’un des déterminants sociaux majeurs en matière de santé[17]Organisation mondiale de la Santé, Genre et santé, 23 août 2018, https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/gender.
Les déterminants de la santé liés au genre renvoient aux normes, attentes et rôles sociaux qui, selon des critères de genre, déterminent les taux d’exposition et la vulnérabilité aux risques sanitaires ou, à l’inverse, les facteurs de protection. Dès lors, ils influent aussi sur la propension à préserver sa santé et à se faire soigner comme sur les prestations du système de santé. Ces déterminants sociaux de la santé sont également applicables en contexte d’épidémie, comme le démontrent les différentes recherches réalisées depuis quelques années.
Par exemple, s’agissant de la pandémie du VIH/Sida, des aspects biologiques (plus grande surface de muqueuse vaginale et anale) et sociaux (violence sexuelle, promiscuité masculine, difficultés à demander des rapports sexuels protégés, criminalisation des rapports homosexuels, etc.) exposent davantage les femmes[18]United Nations Population Fund/Fonds des Nations unies pour la population, HIV/AIDS and Gender: Fact Sheet Overview, https://unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/factsheets.pdf, de même que les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH)[19]ONUSIDA, The path that ends AIDS. 2023 UNAIDS Global AIDS Update, 2023, https://thepath.unaids.org/wp-content/themes/unaids2023/assets/files/2023_report.pdf. En ce qui concerne les HSH, ces facteurs ont affecté leur surexposition au début de l’épidémie et ont alimenté la discrimination et la stigmatisation à leur encontre[20]HIV.gov, A Timeline of HIV and AIDS, 1985, https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/history/hiv-and-aids-timeline#year-1985 ;ONUSIDA, Le VIH, la stigmatisation et la discrimination, La série de … Continue reading. Dans le cas des femmes et des filles, ces facteurs ont eu un impact significatif dans la féminisation de l’épidémie les dernières décennies, notamment en Afrique sub-saharienne[21]ONUSIDA, Women, girls, gender equality and HIV, Fact sheet, https://files.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/factsheet/2012/20120217_FS_WomenGirls_en.pdf.
Dans le cas de la Covid-19, les données épidémiologiques ont mis en avant que les femmes étaient davantage exposées au virus du fait que, dans la plupart des cas, elles occupaient des postes en contact direct avec les patient·es. À partir de données disponibles dans trente-cinq pays, les femmes représentaient entre 25 % et 60 % des médecins, et entre 30 % et 100 % des équipes d’infirmières[22]Les données désagrégées sur d’autres postes de santé ou de soin ne sont pas disponibles. À noter également l’absence totale de données sur les postes occupés par des personnes ne … Continue reading. Les systèmes de santé reproduisent les rôles traditionnels de genre en matière de soins, y compris lors d’épidémies, avec une hiérarchisation des tâches. Tandis qu’elles étaient en première ligne dans les centres de santé, les femmes représentaient en moyenne 24 % des membres des comités décisionnaires, du niveau local au niveau national, des équipes en charge de la planification et de la réponse à la Covid-19[23]Katherine Hay, Lotus McDougal, Valerie Percival et al., “Disrupting gender norms in health systems: making the case for change”, The Lancet, vol. 393, no. 10190, June 2019, … Continue reading. De plus, les femmes membres de groupes ethniques minoritaires faisaient partie du personnel de services ayant continué à travailler pendant les confinements[24]Hannah C Nordhues, Anjali Bhagra, Natya N Stroud et al., “COVID-19 gender disparities and mitigation recommendations: a narrative review”, The Mayo Clinic Proceedings (journal medical), vol. … Continue reading. Ces constats ont également été faits lors des épidémies d’Ebola au Libéria, en Sierra Leone et en Guinée. Les prévalences féminines dans l’épidémie d’Ebola dans ces trois pays étaient largement expliquées par les rôles traditionnels liés aux soins, principalement assumés par des femmes (au sein de la famille, dans les centres de santé, mais aussi lors de la préparation des corps pour les enterrements), les soumettant à de hauts risques d’exposition[25]Sara E Davies and Belinda Bennett, “A gendered human rights analysis of Ebola and Zika: locating gender in global health emergencies”, International Affairs, vol. 92, no. 5, September 2016, … Continue reading.
Les femmes sont également sous-représentées parmi les effectifs rémunérés au cours d’épidémies. Les inégalités de genre en ce qui concerne l’accès aux ressources financières sont ainsi exacerbées[26]European Institute for Gender Equality, The COVID-19 pandemic reinforced gender inequalities as women took on more of the intensified informal care and housework demands, 24 October 2022, … Continue reading. Les systèmes de santé ont tendance à s’appuyer sur la division genrée du travail préalablement existante, et notamment sur le rôle des femmes en tant que soignantes – à la maison ou dans les services de santé –, sans pour autant fournir les moyens nécessaires (accès aux intrants essentiels tels que les solutions à réhydratation orale en cas de choléra), ou une reconnaissance (économique et autre) de son importance dans la riposte[27] Organisation mondiale de la Santé, Les questions de genre et la COVID-19, https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/332241/WHO-2019-nCoV-Advocacy_brief-Gender-2020.1-fre.pdf.
D’un autre côté, de peur de « tomber » malades, parce qu’elles sont souvent les principales garantes de leurs familles, beaucoup de femmes dans de nombreux contextes ne vont pas aller se faire soigner ni consulter dans les hôpitaux pendant les pandémies. Cela peut avoir des répercussions sur d’autres aspects de leur santé, notamment sur la santé sexuelle et reproductive[28]American Congress of Obstetricians and Gynecologists/Conseil américain d’obstétrique et de gynécologie, Women More Likely to Go Without Healthcare During Pandemic, Kaiser Family Foundation, … Continue reading.
Les analyses réalisées lors des épidémies de Zika[29]Sara E Davies and Belinda Bennett, “A gendered human rights analysis of Ebola and Zika…”, art. cit., Ebola[30]Sara E Davies and Belinda Bennett, “A gendered human rights analysis of Ebola and Zika…”, art. cit. et Covid-19[31]Christina Haneef and Anushka Kalyanpur, Global Rapid Gender Analysis for COVID-19, Care & IRC, March 2020, … Continue reading ont en commun de souligner les conséquences de la non-prise en compte des questions de genre lors des réponses épidémiques. Les mesures de contrôle des infections amènent la plupart du temps à réquisitionner les services de routine et conduisent ainsi à fermer les services essentiels de santé sexuelle et reproductive, de santé materno-infantile, ou encore les centres de prise en charge des violences basées sur le genre. À cela s’ajoute le fait que des besoins spécifiques ne sont pas pris en compte et engendrent de la précarité menstruelle, des complications lors d’avortements non sécurisés, un manque de suivi des grossesses, des complications lors d’accouchements non assistés, des besoins de protection accrue pour les femmes, les enfants et les minorisé·es sexuel·les et de genre, une rupture des traitements hormonaux pour les personnes transgenres, etc. Pendant les épidémies, il est vital de maintenir les services essentiels de santé et de protection. Par ailleurs, et en plus du manque d’accès aux instances décisionnelles, la stigmatisation des personnes LGBTQIA+ entraîne bien souvent le refus de soins dans de très nombreux contextes[32]Organisation mondiale de la Santé, Improving LGBTIQ+ health and well-being with consideration for SOGIESC [Sexual Orientation, Gender Identity and Expression, and Sex Characteristics, NDLR] … Continue reading. Cela a un impact direct sur les taux de prévalence, les facteurs d’exposition et les moyens de prévention[33]Organisation mondiale de la Santé, Gender, Equity and Leadership in the Global Health and Social Workforce, Policy Brief for Consultation, … Continue reading.
Ensuite – et cette question est d’une importance équivalente aux inégalités de genre qui fragilisent la santé –, la communication sur les maladies infectieuses (aussi appelée « promotion de la santé ») reste bien souvent très généraliste et ne concerne pas les enjeux ni les besoins spécifiques des divers groupes sociaux qui composent une population. Les études récentes en santé publique ne cessent de rappeler l’accès très limité à ce type d’information et insistent sur le fait que les moyens d’information utilisés dans ces campagnes de promotion de la santé ne sont pas accessibles aux populations vivant dans des conditions socio-économiques difficiles. Ainsi, les cadres existants de promotion de la santé n’abordent pas les questions de genre de manière adéquate. Par exemple, les groupes de population précaires ou pauvres largement féminisés ne sont pas considérés comme acteurs ou experts de leur santé et ne participent donc pas à la création ni à la diffusion des messages de prévention en cas d’épidémie. Cela a pour effet direct de limiter considérablement l’accès à des informations vitales et de qualité relatives à leur santé[34]Jane Fisher and Shelly Makleff, “Advances in gender-transformative approaches to health promotion”, Annual Review of Public Health, vol. 43, 2022, pp. 1–17..
Étude de cas : épidémie de choléra aux Comores
Alors qu’une épidémie de choléra avait été déclarée le 2 février 2024 aux Comores, une enquête a été réalisée dans le cadre du programme Riposte en mars 2024, et une formation genre et épidémies a été conduite pour les équipes du Croissant-Rouge comorien et de la Croix-Rouge française à Moroni, la capitale. Faisant suite à la formation et répondant à la demande du ministère de la Santé, l’enquête intitulée « Genre et choléra » a été réalisée par ces équipes, sous la coordination de la formatrice-anthropologue sur place. Au niveau de chaque île, un binôme mixte a été identifié parmi le personnel formé afin de mener des focus groupes en non-mixité (relatif au genre et à l’âge) et au niveau des localités particulièrement touchées par l’épidémie. L’enquête a permis de rencontrer 383 personnes : 182 femmes, 198 hommes et 3 personnes non-binaires.
Cette enquête a produit des données en temps réel sur les activités qui peuvent exposer à la maladie, différenciées selon le genre et l’âge, en partie liée à la division genrée du travail entre les sphères publiques et domestiques. Par exemple, les hommes sont exposés lors d’activités collectives (ils se serrent la main avant d’aller à la mosquée, partagent des repas dans un plat commun, etc.). Les femmes, quant à elles, sont davantage exposées lors d’activités ménagères (elles préparent les repas à partir d’aliments crus pouvant être contaminés, collectent de l’eau non désinfectée, lavent le linge à la rivière, soignent les malades, nettoient les latrines, etc.). Les habitant·es de quartiers précaires et avec de faibles revenus avaient un accès particulièrement limité à une alimentation propre, à l’eau, à l’hygiène, et donc aux mesures de prévention.
L’enquête a en outre permis de comprendre les comportements, perceptions et logiques – souvent genrés – autour de la maladie, de sa prévention et de sa prise en charge. Sur l’île de Mohéli, au début de l’épidémie, il fallait payer le carburant de l’ambulance pour se rendre à l’hôpital. Or, les femmes travaillent aux champs (avec une rémunération en denrées alimentaires), tandis que les hommes sont les seuls à avoir de l’argent et un téléphone. Un retard de consultation a été constaté chez les femmes qui devaient attendre le retour du mari pour lui demander de l’argent (ainsi que son accord) et appeler l’ambulance. À Anjouan, plusieurs maris, ne sachant pas que la prise en charge était gratuite, ont refusé que leurs femmes aillent consulter, leur proposant plutôt de prendre des remèdes traditionnels. Certaines ont tout de même enfreint cette décision et sont allées consulter. À Ngazidja et à Anjouan, les hommes tardent à consulter, souhaitant se conformer à l’image de « l’homme fort ». Des personnes LGBTQIA+ sur l’île de Ngazidja ont fait face à un refus de services de la part de certains médecins, tandis que les personnes séropositives évitaient de consulter, car elles craignaient que leur statut soit découvert et que le secret médical ne soit pas respecté. Cette enquête a inspiré les actions du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et des autres organisations pour adapter les actions de réponse, notamment en matière de communication.
En conclusion, les résultats de cette recherche aux Comores contredisent les données établies dans d’autres contextes[35]Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés, Protection, GBV [gender-based violence, ndlr] and Gender Considerations in the Cholera Outbreak in Lebanon, 2022 ; Fonds des Nations unies … Continue reading qui soulignaient la surexposition des femmes au choléra en lien avec leur rôle dans la gestion de l’eau, l’hygiène et la préparation des aliments dans les foyers. Cette étude démontre l’importance de réaliser une analyse de genre préalablement à la planification d’une riposte afin d’expliquer les prévalences, les facteurs d’exposition et de portage, les modes de prévention et les effets de genre induits par les actions étatiques ou humanitaires.
De plus, ainsi que nous l’avons démontré, les mesures prises lors des réponses récentes aux épidémies ont généré une augmentation des discriminations et des violences pendant que les services de base étaient quant à eux réquisitionnés et fermés. De quelle politique sanitaire s’agit-il, quand elle est définie et décidée au masculin ?
À l’aune de ces résultats, il est indispensable, pour les organisations humanitaires comme pour les États impliqués dans la prévention et/ou la réponse aux épidémies, d’intégrer une perspective de genre dans chaque politique élaborée et dans chaque activité menée. Ce changement de paradigme permettrait de prévenir les inégalités de genre, de classe, de race et de handicap, de lutter contre ces inégalités, d’apporter des solutions tout en s’alignant sur le principe de « ne pas nuire », afin de garantir le droit à la santé pour tous·tes, d’autant plus lors de réponses aux épidémies.
Crédit photo : CICR / Sebastian Castaneda
