Initialement centré sur la santé mentale des mineurs non accompagnés, le projet Île-de- France de Médecins Sans Frontières a progressivement intégré le travail social à ses activités. Aujourd’hui tourné vers les jeunes filles, il hybride approches humanitaire et médico-sociale, faisant de l’autonomisation un soin à part entière.
Lors de son ouverture en 2017, le projet Île-de-France (projet IDF) de la Mission France de Médecins Sans Frontières (MSF) devait avant tout permettre au public des mineurs non accompagnés (MNA) d’accéder à des soins de santé mentale. Le postulat était qu’en accueillant ces jeunes avec l’aide de médiateurs interculturels et en leur proposant des consultations infirmières, ils seraient plus enclins à commencer un suivi en santé mentale. En effet, comme dans d’autres contextes d’intervention auprès de personnes exilées, l’état de santé psychique des MNA se présentant à l’accueil de jour était très préoccupant. De surcroît, la matrice de l’intervention était de ne pas se substituer aux institutions existantes, mais de documenter et d’assurer le bon accès aux soins disponibles. Or, si le système des permanences d’accès aux soins de santé (connues sous l’acronyme Pass) est fonctionnel, il est plus difficile d’orienter vers des psychologues des adolescents polytraumatisés par leur parcours migratoire et leur situation de vie précaire en Europe, du fait du manque de places et de financements.
L’émergence du travail social dans un projet de santé mentale
Dans ce contexte, pourquoi avoir choisi de développer le travail social ? Quelle est sa place dans un projet porté par une organisation non gouvernementale (ONG) humanitaire et initialement tourné vers l’accès aux soins, notamment de santé mentale ? Et surtout, comment s’est-il construit en complémentarité avec les services de soins habituellement délivrés par MSF ?
Aujourd’hui, le projet IDF propose un accueil de jour dans le cadre duquel les MNA peuvent bénéficier de diverses consultations, d’activités collectives et d’un espace de répit, ainsi qu’un hébergement vers lequel sont orientés les jeunes les plus vulnérables sur décision de l’équipe pluridisciplinaire. Au sein de l’accueil de jour, l’équipe santé comprend deux infirmières et deux psychologues, tandis que l’équipe sociojuridique compte deux assistants sociaux, une juriste et trois médiateurs interculturels. À ces effectifs doivent être ajoutées les quatre travailleuses sociales et la maîtresse de maison qui s’occupent du volet hébergement. Ainsi, bientôt dix ans après l’ouverture du projet, la majorité des activités et des salariés relève plus du social que du paramédical. Si cette transition s’est faite sur un temps relativement long, il est intéressant d’observer la façon dont certaines pratiques ont été empruntées au champ social ou humanitaire, et les points d’achoppement que cela a pu créer.
Afin de tenter une ébauche de réponse, nous reprendrons les motivations (principales et non exclusives), relevées par Jacob Burns[1]Jacob Burns, « Trop, jamais assez. Le soutien social chez MSF », 24 juin 2024, https://msf-crash.org/fr/acteurs-et-pratiques-humanitaires/trop-jamais-assez-le-soutien-social-chez-msf, qui ont conduit MSF à inclure le travail social dans ses projets : atteindre le succès thérapeutique, contribuer à l’efficacité des opérations et améliorer le bien-être de la personne. Il est intéressant d’observer que le projet IDF a inscrit le travail social dans ses activités en suivant de façon inconsciente cette catégorisation, passant d’un champ à l’autre comme s’il s’agissait de différents stades d’évolution.
L’ouverture dès 2017 d’un premier poste d’assistante sociale, dont la tâche principale était de répondre aux besoins fondamentaux des personnes en les orientant vers les services adéquats (lieux de distributions alimentaires, bains-douches, distributions de vêtements, etc.) puis de leur ouvrir des droits à l’aide médicale d’État (AME) afin de faciliter leur accès aux soins, laisse supposer que la motivation du projet était de favoriser le succès thérapeutique. Dans ce contexte, les assistants sociaux exerçant à l’accueil de jour ont néanmoins exprimé une certaine frustration au fil des années. Celle de « ne faire que de l’ouverture de droits à l’AME » et d’avoir trop peu de ressources et de temps pour mener un réel travail sur l’autonomie et le projet de la personne accompagnée (des objectifs propres au travail social). Il s’agit peut-être là d’une des premières incompréhensions entre le projet IDF et le travail social : utiliser ce dernier seulement comme un « moyen d’atteindre le succès thérapeutique » (ouvrir des droits à l’AME facilitera l’accès aux soins de santé) et pas comme un « outil d’amélioration du bien-être de la personne » (l’obtention d’une carte AME n’est qu’une première étape ; la personne doit ensuite apprendre à se repérer dans le système de santé, trouver un médecin traitant, parvenir à prendre et gérer ses propres rendez-vous médicaux, etc.).
Progressivement, et afin de contribuer à l’efficacité des opérations, d’autres services sociaux ont été mis en place : distribution de tickets de métro afin de permettre aux jeunes de se rendre aux consultations MSF ou dans d’autres lieux, distribution de repas à l’accueil de jour pour les jeunes venus honorer leurs rendez-vous, fourniture de produits d’hygiène par les infirmières, etc. C’est également l’une des raisons pour lesquelles une juriste a finalement rejoint le projet : les professionnels faisaient face à des demandes constantes des MNA relatives à la régularisation de leur situation administrative, c’est-à-dire à l’accès aux dispositifs de la protection de l’enfance dont ils relèvent. La juriste avait donc la tâche d’informer les jeunes sur la saisine en cours devant le juge des enfants et, le cas échéant, sur la demande d’asile ou les options de régularisation une fois leurs 18 ans atteints.
C’est seulement ces deux dernières années qu’une réflexion plus globale sur la place du travail social au sein du projet a pu avoir lieu, amenant l’équipe à la conclusion que l’offre de services sociaux devait avoir pour but d’améliorer le bien-être de la personne. Cette approche a permis d’apporter du sens et de légitimer les travailleurs sociaux dans leur pratique, dévolue à l’autonomisation de la personne accompagnée.
Des professionnels du secteur médico-social français chez MSF
Si MSF est un employeur connu des professionnels du paramédical, c’est loin d’être le cas parmi les métiers du social (assistant·e social·e, juriste, éducateur·rice, maîtresse de maison, etc.). Aussi, les profils postulant aux offres d’emploi de MSF n’étaient pas toujours ceux attendus pour le projet. Ces dernières années, les services ressources humaines ont donc commencé à diffuser les offres sur des plateformes utilisées par les professionnels du social au lieu de se limiter aux canaux destinés aux profils plus « humanitaires » – un petit pas de côté qui nous a permis de nous rendre visibles et de nous faire connaître auprès de profils intéressés par nos activités.
Une fois recrutés, les professionnels issus de structures médico-sociales françaises ont souvent exprimé leur surprise face à la « temporalité humanitaire ». Les traditionnels exercices annuels de « remise à plat » des projets chez MSF peuvent effectivement surprendre quand on a eu l’habitude de travailler au sein d’associations mandatées sur plusieurs années, à l’issue d’un appel d’offres, pour exécuter un cahiers des charges préétabli, voire directement dans les services sociaux départementaux par exemple. Le travail social s’inscrivant souvent dans un temps relativement long (pas forcément en termes d’accompagnement mais plutôt dans le cas d’un projet d’établissement/de service, par exemple), l’éventualité de devoir faire face chaque année à des réorientations opérationnelles peut créer un sentiment d’instabilité, voire d’insécurité. Toutefois, dans un contexte d’évolution de la place du travail social dans le projet, il est à noter que ces exercices ont permis, notamment ces dernières années, de structurer ce travail, de le légitimer et de l’inscrire formellement dans les orientations opérationnelles du projet. On peut à ce titre mentionner l’ouverture, fin 2022, du premier poste de responsable des activités sociojuridiques, qui a permis d’approfondir la structuration et l’harmonisation de ces activités (comme c’était déjà le cas pour les activités infirmières et de santé mentale).
« S’il n’est pas étranger aux humanitaires d’analyser l’espace dans lequel ils agissent, le fait d’inscrire son action dans un espace donné et dans une logique de proximité et de continuité est au cœur du travail social. »
Cette « temporalité humanitaire » a aussi entraîné un certain retard dans la dynamique d’ancrage territorial du projet. S’il n’est pas étranger aux humanitaires d’analyser l’espace dans lequel ils agissent, le fait d’inscrire son action dans un espace donné et dans une logique de proximité et de continuité est au coeur du travail social. Or, durant les premières années du projet IDF, l’incertitude quant à la pérennisation de celui-ci a d’abord amené les équipes à développer, par facilité, des liens avec le territoire parisien (alors que l’accueil de jour est situé à Pantin, en Seine-Saint-Denis). Tandis que la pratique du travail social prenait une place plus importante dans les services et soins offerts aux MNA bénéficiaires du programme, cette stratégie a commencé à poser certaines difficultés. Par exemple, les assistants sociaux s’appuyaient sur les relations et partenariats construits avec des structures parisiennes, mais ils ne pouvaient pas toujours mener à bien les orientations, celles-ci nécessitant un « attachement » de la personne accompagnée au territoire. De la même manière, nous avons eu des difficultés à tisser des relations durables et de confiance avec nos partenaires en raison d’un important turn-over au sein des équipes ou d’incompréhensions suscitées par l’arrêt, parfois jugé brutal, de certaines activités. Ces obstacles nous ont obligés à repenser nos habitudes et à renforcer notre connaissance du territoire et notre ancrage local autour de l’accueil de jour.
La construction de la pluridisciplinarité et du secret partagé
La pluridisciplinarité est rapidement devenue un élément central du projet IDF de MSF, au point d’en définir l’identité même : chaque jeune bénéficiant de consultations infirmières, sociales, juridiques et, le cas échéant, de santé mentale, les professionnels se réunissent pour discuter ensemble de son dossier et considèrent son parcours de soins et d’accompagnement dans toutes ses dimensions. Ces discussions et prises de décisions en instance pluridisciplinaire nécessitent une pratique et une compréhension commune du « secret partagé ». Généralement acceptée et pratiquée dans le secteur social, cette notion ne va pas forcément de soi pour les professions médicales et paramédicales. Le travail mené sur ce front par le projet IDF a été long et laborieux.
Il a fallu faire intervenir à plusieurs reprises les juristes du département juridique de MSF et diffuser des notes relatives au cadre légal français – en ce qu’il détermine les règles du partage d’informations entre professionnels, soumis ou non au secret, dans le cadre d’activités de protection de l’enfance. Malgré ces efforts, les professions médicales et paramédicales ont longtemps éprouvé des difficultés à comprendre en quoi certaines informations délivrées par un MNA en consultation pouvaient avoir un intérêt pour l’accompagnement social. Pourquoi l’assistante sociale aurait-elle besoin de savoir que telle jeune fille a été violée sur le territoire trois semaines plus tôt ? Quel est le rapport avec son ouverture de droits à l’AME ou sa scolarisation ? Cette vision réductrice du travail social alors effectué était souvent à l’origine de leur réticence à partager des informations sensibles relatives aux patients. Pourtant, la transmission d’informations concernant par exemple l’adhésion d’une jeune fille à son traitement est indispensable pour permettre aux travailleurs sociaux de l’orienter vers une structure d’hébergement adaptée qui puisse, le cas échéant, la soutenir sur ce plan. Cet exercice de persuasion demande de la patience, car il faut constamment réexpliquer les enjeux du travail social aux équipes médicales et paramédicales afin de s’assurer qu’elles les intègrent et qu’elles comprennent pourquoi certaines informations doivent être partagées pour améliorer la prise en charge.
Ces transformations internes ont préparé le terrain pour une autre évolution d’importance : l’intégration progressive d’une approche de protection, devenue incontournable au vu de la nature de plus en plus complexe des situations rencontrées.
Les apports de la protection pour la pratique du travail social
En juillet 2024, le projet IDF a connu une réorientation opérationnelle : il a été décidé qu’il ne prendrait désormais en charge que les jeunes filles mineures non accompagnées. Cette décision a été prise pour tout un ensemble de raisons, notamment par suite du constat que les jeunes garçons bénéficiaient d’un soutien plus important de la part des acteurs publics et privés sur le territoire, et de la conclusion, par les équipes elles-mêmes, qu’elles n’arrivaient pas à dispenser aux quelques jeunes filles présentes dans la cohorte jusqu’alors mixte un accompagnement satisfaisant.
D’après les indicateurs dont nous disposions, il ne faisait aucun doute que la plupart d’entre elles étaient victimes d’exploitation sexuelle ou par le travail. Toutefois, nous ne parvenions pas à les faire adhérer suffisamment au programme pour pouvoir les accompagner sur ces questions ; elles disparaissaient des radars peu de temps après la première rencontre. La question de l’exploitation subie par ces jeunes filles a beaucoup mobilisé les membres de l’équipe pluridisciplinaire, qui disaient se sentir peu outillés pour y répondre individuellement mais également à l’échelle des services et soins offerts par le programme. Les situations d’exploitation et d’emprise ne peuvent pas être traitées dans le cadre d’un seul type de consultation : elles nécessitent une réponse coordonnée et globale pour être appréhendées de manière efficace. De la même façon, les situations de grossesse – chez des jeunes filles déjà suivies ou tout juste entrées dans le programme – nécessitaient un accompagnement au-delà du médical pour évoquer avec les intéressées la possibilité d’une IVG ou, le cas échéant, les préparer à la maternité.
Il n’est d’ailleurs pas inintéressant de noter que, si ces situations complexes ont permis aux professionnels médicaux et paramédicaux de mieux appréhender la nécessité de l’accompagnement social pour l’intérêt supérieur des jeunes filles, l’équipe s’est également appuyée sur les pratiques de protection propres à d’autres projets MSF pour structurer son approche.
En effet, les jeunes filles accueillies dans le cadre du programme IDF sont souvent confrontées à des agresseurs qui profitent de la grande précarité dans laquelle elles se trouvent en France pour les maltraiter, voire les exploiter sexuellement ou par le travail (généralement pour de la garde d’enfants ou du ménage). Ainsi, la première réponse relève souvent de la protection et, de façon quasi systématique, elle concerne la situation d’hébergement. Il s’agira alors d’analyser les risques et d’extraire la jeune fille, sans la mettre en danger, de la situation de violence ou d’exploitation à laquelle elle est contrainte en échange d’un « hébergement ».
À titre d’exemple, en 2024, nous avons pris en charge dans le cadre de notre programme une jeune fille qui, lors de sa première évaluation sociale, était restée évasive sur sa situation d’hébergement. En réunion d’équipe pluridisciplinaire, plusieurs professionnels se sont inquiétés de ne plus la voir au centre après plusieurs rendez-vous non honorés. Elle avait pourtant fait part à son assistante sociale de son profond désir d’être scolarisée. Celle-ci a donc recontacté la jeune fille pour l’encourager à revenir à l’accueil de jour et lui a proposé une date pour passer des tests de scolarisation. À cette occasion, l’intéressée lui a confié être hébergée chez une femme qui la laissait dormir dans son salon en échange d’heures de « babysitting ». Il s’est avéré que cette jeune fille de 16 ans gardait seule, parfois pendant plusieurs semaines tandis que la mère était à l’étranger, deux jeunes enfants de 3 ans et 9 mois. Cette situation l’empêchait de se rendre à ses rendez-vous au centre et donc d’avoir une chance d’être scolarisée. L’assistante sociale, avec l’accord de la jeune fille et en lien avec l’ensemble de l’équipe, a fait le nécessaire pour la sortir en toute sécurité de cette situation et lui trouver une solution d’hébergement adaptée.
« L’équipe sociale a pu mettre en lumière la complémentarité des approches du travail social et de la protection (dans l’humanitaire, on parle souvent de « safeguarding »). »
Cet exemple a aussi remis au centre la nécessité d’informer les jeunes filles de leurs droits et de leur expliquer comment les faire valoir. L’équipe sociale a pu mettre en lumière la complémentarité des approches du travail social et de la protection (dans l’humanitaire, on parle souvent de « safeguarding »), dont l’objectif est de prévenir tout abus ou situation d’exploitation impliquant des acteurs de l’aide. Les outils de la protection se rapprochent par ailleurs de ceux du secteur médico-social français, consacrés par une loi de 2002[2]Loi no 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, Journal officiel de la République française, 3 janvier 2022, … Continue reading qui place l’usager au centre de sa propre prise en charge (information claire et accessible, consentement éclairé, participation de l’usager aux décisions, respect de la vie privée, possibilité de recours, etc.). En informant les jeunes filles accueillies de leurs droits, en leur apprenant à identifier les abus et en les encourageant à faire entendre leur voix, c’est à l’exercice d’une autonomie pleine et entière en dehors du projet IDF de MSF que nous espérons les préparer.
Ainsi, le travail social n’est plus seulement un outil visant à ce que les jeunes filles accompagnées aient bien accès aux soins ; il devient lui-même une forme de soin, dont l’objectif est l’autonomisation. Si l’on reprend la catégorisation de Jacob Burns mobilisée précédemment, la raison d’être du travail social dans le projet IDF est aujourd’hui l’amélioration du bien-être de la personne, au même titre que sa prise en charge médicale, en utilisant les outils et concepts du travail social et de l’action humanitaire, et en gardant toujours la patiente au coeur de nos réflexions. Ce cheminement ouvre des perspectives sur la manière dont les approches humanitaire et sociale peuvent dialoguer, s’hybrider et s’enrichir mutuellement pour mieux répondre aux besoins d’un public jeune, isolé et extrêmement vulnérable.
Crédit photo : Victor Verdier/MSF
